إستبيان تعليمي مهني - الجمعية السعودية للثلاسيميا و الأنيميا المنجلية

الاسم

تاريخ الميلاد

الجنس

الجنسية

الجوال

الايميل

المرض الوراثي

الوضع الاجتماعي

هل لديك أولاد

هل لديك أولاد مصابين ؟

هل لديك أولاد حاملين للمرض

ما هو مستواك التعليمي؟

هل تعمل في الوقت الحالي؟

هل تبحث عن وظيفة؟

هل ترغب في أخذ دورة تعليمية ؟

كمبيوتر

لغة إنجليزية

أخرى

هل ترغب في أخذ دورة مهنية ؟

خياطة

مكياج

حرف يدوية

أخرى

أي دواء تستعمل لطرد الحديد؟

X-Jade (أكسجيد)

ديسفرال

فريبروكس

جاد نيو (Jadenu)

أخرى (أرجو ذكر الدواء)

هل تأخذ دواء طرد الحديد بانتظام؟

هل لديك جهاز لدواء الديسفرال ؟

هل تحتاج لجهاز الديسفرال

هل تأخذ الدواء بانتظام؟

أسم المستشفى التي تتلقى فيها العلاج ؟

أسم الطبيب المعالج ؟

هل تتعالج بإنتظام ؟

الرجاء اضافة اي مقترح أو تعليق

*

الموافقة على استخدام الجمعية للمعلومات المعبأة في الاستبيان لمصلحة المرضى او لعمل الأبحاث